ORDRE DES CHIRURGIENS DE GENEVE

 

Dr. Claudio SORAVIA

34, avenue Eugène-Pittard

1206 Genève

Tél. +41 22 786 32 92

 

CONSENTEMENT

 

Je soussigné(e)                      , né(e) le                   consent librement à ce que le Docteur Claudio SORAVIA effectue l’intervention chirurgicale

suivante sur ma personne :

 

Je confirme que tant l’intervention décrite ci-dessus que son déroulement, ses chances de succès et ses risques m’ont été expliqués clairement et de façon compréhensible pour moi.

 

J’autorise mon chirurgien à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème opératoire, y compris à un changement de procédure.

 

Lors de l’entretien, j’ai pu poser toutes les questions et j’ai reçu toutes les explications que je souhaitais. J’ai en outre été informé des alternatives à l’intervention chirurgicale, ainsi que de l’évolution spontanée de la maladie.

 

J’ai bénéficié du temps nécessaire pour donner mon consentement quant à cette intervention. J’ai également reçu les informations concernant l’étendue de la couverture des frais par mon assurance.

 

La loi suisse est applicable et le for juridique est Genève.

  

Genève, date :

Signature du patient :